超ミネラル水ショップ　　　読書ノート　　　田中滋編　医療制度改革の国際比較　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医療制度改革の国際比較　　田中　滋　二木立　編　１６０P

はしがき

Ⅰ、先進諸国の医療保障・提供制度の類型論と制度改革の動向～尾形裕也

１、概観～先進国の医療制度の類型

はじめに、

１９８２年～老人保険制度の創設

１９８８年～国民健康保険制度の改革

従って、８０年代は医療費の伸びはGDPの其れを下回った。

９０年代は８０年代の改革の遺産で乗り切った。

１９９７年～サラリーマンの一部負担が１割から２割に引き上げられた。

２０００年～介護保険制度の導入

２００２年～診療報酬のマイナス改定（史上初）　老人医療保険制度の手直し

２００３年～政府の基本方針の提示

２００６年～医療制度改正法成立

①医療制度類型論～エスピン・アンデルセンの議論

世界の福祉国家は、

・リベラル型～アメリカ、イギリス、カナダ、オーストラリアのアングロサクソン諸国

　　　　　　　　　自由な市場メカニズムを基軸とし、政府の社会政策な介入を抑制する。～小さな政府

・コーポラティズム型～フランス、ドイツ等のヨーロッパ諸国

　　　　　　　　　　　　　企業の労使が基本的な社会政策上の主役を演じ、社会保障制度としては社会保険方式を採用する。

　　　　　　　　　　　　　　政府の介入の程度はリベラル型、社会民主主義型の中間

・社会民主主義型～北欧

　　　　　　　　　　　　　社会保障制度は「脱商品化」が徹底～雇用等に普遍主義的で高水準の給付～大きな政府

この類型方法は、医療政策はともかく、医療制度の面から、現実を反映していない。

アメッリカ～メディケアとメディケイドだけが、公的健康保険制度であり、４０００万人以上の無保険者がおり、他は企業が負担する民間保険である。

　　　　　　　リベラルとは言いがたい？

イギリス～NHS体制～全国民に対する税方式による医療制度（サッチャー改革でも基本的に変化なし）。医療の供給も基本的にこの制度の枠内にある。

　　　　　　　　　　　　　社会民主主義型に類型すべし？

カナダ～州政府が保険者である税方式であるので、イギリス型に近いが、医療供給は公私混合で、むしろ開業医を中心に民間のウエイトが高いので　　　　

　　　　　　この点ではアメリカ型に近い。

②医療制度類型論～１つの試み

・ドイツは高所得者を強制保険から除外している。

・日本～皆保険、財政方式は社会保険が基本だが、相当な規模で公費負担（国税と地方税）、供給は公私ミックス（私のウエイトがかなり高い）

・オランダ～１年以上の入院は統合された公的保険制度。これ以外は民間保険のウエイトが相当高い社会保険制度。

・ドイツ、フランスは典型的社会保険制度。

＜＞内の４カ国は大局的には「社会保険制度」を採用。かなりの濃淡がある。

制度の動向は、アメリカまたはイギリス型に散発する動きと同時に、「社会保険制度」型に収斂する動きのせめぎ合いの中にある。

２、近年の医療制度改革の動向

①医療費の長期的動向

この著書の上梓は２００６年、これは最新のデータなのであろうか？手抜き？（松下）

本文で医療費の対GDP比を論じているが、２倍を堺にして、分類する必要はないのでは？総じて各国とも２倍前後に増加したことを指摘すれば良い。（松下）

②９０年代の医療制度改革

OECD（１９９９）によると、この１０年間の医療制度の動向は、競争の促進を目指した「擬似的競争」の導入であった。

「擬似的競争」～「価格」は需給を調節し、最適な資源配分としては機能しない。「情報の非対称性」の為、価格は公的価格であることが多い。

＜例＞日本は出来高払いの公定価格である。医薬品は「薬価基準」による公定価格である。

　　　　しかし、医療機関の競争はあるし、保険者と供給者の間、また、被保険者と保険者の間の選択の導入による競争は、理論的に可能である。

以上の意味から、医療市場は「擬似的競争市場」と言える。

３つのケース

・医療サービスの購入者と供給者の分離～サッチャーによるNHS改革。購入者と供給者が「国営医療」として統合されていたが、これを分離して市場関係を導入した。

・消費者をめぐる購入者間の競争の導入～被保険者による保険者の選択の導入～９０年代のドイツ、オランダ～保険者間の統廃合が進んだ。

・購入者をめぐる供給者間の競争の導入～購入者（保険者）が供給者（医療機関）と個別に保険診療契約を結ぶことにより、医療機関どうしの保険契約獲得競争を
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　促進する。～オランダ、ドイツ

３、具体的事例（オランダ）～略～何故、オランダのような小国の例を取り上げたのであろうか。執筆者の都合の為ではないか。もっと専門家向けの著書ならこれで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　良いが（松下）

Ⅱ公的医療制度化の民間保険の国際比較

はじめに

イギリス、フランス、ドイツ

１、イギリスにおける公的医療制度と民間医療保険市場

（１）公的制度の仕組みと最近の動向

①公的制度の仕組み

　イギリス　NHS～税を財源として全住民を対象にして無料

　　　　　　　　　　　プライマリーケアの一般医　　二次医療の専門医

　　　　　　　　　　　予め一般医を選び登録する。全てプライマリーケアの診療から始まる。

　　　　　　　　　　　診療費は全額無料（薬剤の一部自己負担）　個室、小部屋は差額負担　　私費診療もある。

　　　　　　　　　　　入院待機期間の存在　医療機関へのアクセスの不便さ　が問題

②ウェイティングリスト～改革は進んでいない

（２）民間医療保険市場の動向

①民間医療保険の位置づけ

NHSの対象外部分を補償する

NHSと二重の負担になる　加入者は全人口の１０％前後

②民間保健医療の商品内容

PMI～高額所得者～質の良い医療を補償する

HCP～必ずしも高額所得者ではない～NHSで補償されない部分を補償する

２、フランスにおける公的医療保険制度の動向と民間医療保険市場

（１）公的制度の仕組みと最近の動向

①公的制度の仕組み

国民皆保険を原則とする　職域単位の共済組合制度～職業によって様々な給付が併用する複雑な体系

一般制度（商工員対象）　特別制度（鉱夫、船員、国鉄職員）　　自営業者対象の制度　　農業従事者対象の制度

保険者は疾病基金

患者は医師、医療機関を選択できる。

償還率（自己負担率の反対）～一般医療～７０％　　薬剤～６５％　　気休め薬～３５％

②普遍的疾病給付法

無保険者、保険料負担が軽減された者～７５万人

（２）民間医療保険市場の役割

①民間医療保険の役割

一般の保険会社　共済組合、相互扶助組合が補足的医療保険を販売している。

人口の８６％が民間医療保険に加入している。

②民間医療保険の内容

③第三者支払い制度

民間保険者は自己負担分も含めた患者による毎払いを不要とする利便性を提供する。

医師が一人前になるには８年罹る。

３、ドイツにおける公的医療保険制度の動向と民間医療保険制度

（１）公的制度の仕組みと最近の動向

①公的制度の仕組み

一定の所得以下の被雇用者および家族、失業者、学生、芸術家・作家、年金受給者は公的医療保険への加入が義務つけられている。

一定所得以上の被雇用者、自営業者は加入義務はないが、一定の条件の下で加入をを認められた任意被保険者となる。

１０％の国民がどの保険にも加入していない

公的医療保険は現物支給である。２００３年前までは自己負担なし（薬剤費、入院時の特定給付を除く）

２００４年以降自己負担分は発生した。

勤務医は専門医、開業医は専門医と一般医に分類される。

初診は開業医にかかる。開業の紹介で専門医にかかる。

②公的医療保険近代化法

コスト上昇に備えるため、自己負担の引き上げ等の負担増改定が実施

③所得基準の上昇

（２）民間医療保険の動向

①民間医療保険の役割

公的保険の対象にならない部分を保障する。～約９％

一定所得以上の勤労者や自営業者が公的保険の替わり加入する保険。～約９％

②民会医療保険の商品内容

完全医療保険～公的保険と同等かそれ以上

部分医療保険～差額ベット等

利用する医療機関を選択できる。

実質的に現物支給である。

４、民間保険の役割に関する比較

Ⅲ　患者負担の国際比較（自己負担と医療アクセスの公平性）

１、医療保険の自己負担の意味

①モラルハザードの抑制

②公的医療財源の負担軽減

２、各国の自己負担の現状

①諸外国の医療費自己負担

（２）日本の医療費自己負担

①保険診療における自己負担の推移

自己負担額は自己負担率と高額療養費制度の影響を受ける

（一定額以上の自己負担額は返還される）

１９８４年から２００３年に自己負担率は１割から３割に増加

高額療養費患者負担額

１９８４年～患者自己負担額は５．１万円から小刻みに引き上げられた

自己負担額の割合　　　1984年１１．６％　　　　２００３年１５．７％

３、医療費自己負担と医療アクセスの公正性

・自己負担率の引き上げ

・特定医療費制度の対象拡大（混合医療の部分的解放）

・高額療養費制度の患者負担上限の引き上げ

このため、低所得者層へのアクセスが相対的に不利になった。

日本の医療アクセスはカナダと共にイギリス、アメリカの中間に位置するが、アメリカの方向にシフトする傾向がみられる。

Ⅳプライマリーケアの国際比較

はじめに

WHOのHFA

①自助と自決の精神に則っていること

②開発の程度に応じ、負担可能な費用の範囲以内であること

③住民が十分参加し、誰もが利用できること

④実際的、科学的で、社会的に受け入れられる方法と技術に基づくこと

⑤持続可能な発展

⑥健康の公平

日本では

健康増進、疾病予防、早期発見、診断、治療、医学的リハビリテーション、社会復帰等包括的医療を考えるようになった。

プライマリーヘアとはヘルスとメディカルを統一した概念

世界の平均寿命～６５歳（２００４年世界人口白書）～先進国７６歳　開発国６３歳

今後の国際的な課題世界の（共通認識）

・国の役割と市場の役割の再定義

・分権の推進

・患者の権利の向上

・公衆衛生の役割の見直し

関心事

・医療氏抑制

・医療資源の効率的利用

・患者の選択性の拡大

・プライマリーケアと二次、三次医療のバランス

・診断と医療から健康維持を予防

１、先進各国の医療システムの特徴

①フランス～一般制度（職域ごとに細分化された公的医療保険制度）で国民の８０％が加入

　　　　　　　　雇用者７０％、被雇用者３０％負担

　　　　　　　　他に農業者、自営業者を対象にした制度がある。

　　　　　　　　地域保健がなく、退職後もこの制度内にいる。

　　　　　　　　開業医には一般医、専門医がいるで報酬は出来高払い。勤務医は給料。

②ドイツ～９０％が公的医療保険制度に加入。１９９６年以降、被保険者は疾病金庫を選択できるようになった

　　　　　　一定以上の所得者は適用除外

　　　　　　６％は民間の補足的保険に加入

　　　　　　開業医は一般医が４０％、専門医が６０％　患者の選択は自由～二次ケアは開業医の紹介が必要

　　　　　　公的医療保険制度は公費の導入はなく、すべて保険料でまかなわれている。

　　　　　　勤務医は給料制

　　　　　　医療費の財源構成～公的医療制度～６８％、政府支出～１０％　　民間医療～７％　患者負担～１０％

　　　　　　病院の外来は退院者のフォローだけで、一般患者は不可

　　　　　　患者の専門医志向が強く、開業医は減少している。専門医の報酬が高く、医療費高騰の要因になっている。

③スウェーデン～税を財源とする公共サービス（地方政府が主体）

　　　　　　　　　　　大部分の医師は公務員で、給与制

　　　　　　　　　　　８％が開業医で出来高払い

　　　　　　　　　　　１９９３年患者は医師を選択できるようになった。

　　　　　　　　　　　病院は紹介を必要になりつつある。

　　　　　　　　　　　民間保険は人口の１％

　　　　　　　　　　　医療費の財源の８３％は公的支出　患者負担は３％　　　１０％がその他

　　　　　　　　　　　プライマリーケア～地域診療所、母子センター、児童センター、高齢者センター、身体障害者センターが当たる。

　　　　　　　　　　　開業医は医師全体の２０％　一般医は国民の平均所得の２．７倍

　　　　　　　　　　　病院～１０床以上で一定の設備を持つ

④イギリス～１９４６年NHS～国の責任で無料で医療サービスを提供

　　　　　　　　　　　　　　　　　このサービスは予算の範囲以内で行われる。

　　　　　　　　　　　　　　　　　開業医への事前登録制

　　　　　　　　　　　　　　　　　プライマリケアはGPが担う～登録人頭払い

　　　　　　　　　　　　　　　　　病院の専門医は自由診療が認められている。～契約勤務時間外で病院のベットを利用して行う。（専門医がパートタイム制である）

⑤アメリカ～病院～６床上で一定の設備を持つ。６０００病院がある。

　　　　　　　医師の４分の１が勤務医、４分の１が政府所有

　　　　　　　１９８３年出来高払いからDRGを導入（医療機関への支払い）

　　　　　　１９９２年出来高払いからRBRVSを導入（医師への支払い）～専門医への支払いを抑制

２、医療システムにおけるプライマリーケア（PK）に位置づけ

①需要サイド

アメリカは医療費の対GDP比が最も高いが、乳児死亡率等一連の健康指数は悪い

アメリカは１０代、４０代の妊娠が多い。（乳児死亡率が高い原因）

６５歳未満の死亡率が高い。

日本は乳児死亡率は低く、平均寿命が高いが、医療費の対GDP比が最も低い。しかし、これらの指標は医療システムの評価になりえない。

８０歳の平均余命はそれほど長くない

WHOの障害調整平均寿命は、日本、オーストラリア、フランス、スウェーデンが長く、アメリカは短い。

②供給サイド

人口１００人当たりの医師数～フランス、ドイツが３．４人で最も高い。日本は２．０（看護師数は平均的）、イギリスは２．３人と低い。

日本の床数は最も多い。入院日数も長い。（他国で１０日くらいだが、３０日を超える）　入院件数は少ない。外来受信率も高い。

③医療費　　

GDP 比１５％のアメリカが高い。日本イギリスは８％代で低いが、イギリスは引き上げる計画あり。

日本は老人保健制度、病院と開業医が同じ診療報酬支払い制度である　のが特徴

３、PKをめぐる論点

①各国のGPのゲートキーパ機能

フランスのGPはその機能を果たしていない。

ドイツのGP密度は低い。　　GPはその機能を果たしていない。患者数も電話での相談も多い。

②医師にたいする診療支払い制度

③患者からみたPK

日本では病院の外来に患者が集中する～情報の非対称性が原因

良質で効率的な医療を提供するシステムを構築する上で、患者の参加は欠かせない。患者の参加の土台として、患者の権利に関する規定が必要。

フランス～患者は的確・妥当で現状において最も科学的かつ正当性のある治療を受ける権利があり，イソフォームド・コンセント，患者への情報開示義務，医師の
　　　　　　　守秘義務などが法律で規定されている．

ドイツ～国民は医療を受ける権利があり，医師会によって議決された「ドイッ医師のための職業規則」が事実上の法的拘束力を持つ．同規則の中で
　　　　　イソフォームド・コンセント，患者への情報開示義務，医師の守秘義務などが規定されている．

スウェーデン～患者の権利は特に重視され，医療従事者は患者と協力して医療を提供しなくてはならないと義務づけられている．
　　　　　　　　　そのため患者は医師から決して虚偽の診断名を告げられることはなく，また診療に支障となる特別の場合を除いて
　　　　　　　　　自分のカルテを自由に閲覧することができる．また，強制治療法による場合以外は，診療を受けるかどうかを自分の意思のみで決めることができ，
　　　　　　　　　受診・薬剤服用の拒否や中止などの権利を完全に有している．

イギリス～1991年に政府により「患者憲章」が打ち出された．そのなかでぱ「家庭医の診療対象として登録される権利」など10の権利と10の国家基準が述べられて
　　　　　　いる（:川渕，1998）.

アメリカ～患者には知る権利と，患者が理解・決定できない場合に代理人を立てる権利があり，イソフォームド・コソセソトやプライバシーが守られる権利が保障されている

④　高齢者の医療・介護

死亡率や平均余命でみる限り，日本の高齢者は良い成績を示している．高齢者の住まい方は高齢者の保健医療を考える上で重要な要素である．

不健康は貧困や所得格差と関連があり，貧困率や所得分配の面でアメリカは劣っている．

日本では高齢化の圧力が強いため，高齢者医療費の膨脹を抑えることが期待されている介護保険が比較的速やかに導入されたが，
イギリスでは高齢化の問題はほとんど意識されていない（高齢化はきわめてゆるやかで，大した問題になっていない）.

４、　　イギリスにおけるプライマリーケア重視戦略

ＮＨＳ（国民保健サービス）はイギリス国民に広く支持されている制度。医療サービスは必要に応じて提供されるべきだという考え方が国民の中に定着している．

①保守党政権のＮＨＳ改革　　　　　　　　　　　　　　　

GPは自分の登録患者に対して幅広い医療サービスを直接購入することができるようになった．さらに重要なことは，この制度によってプライマリーケアの力が
大幅に強化されたことである．

これらの改革は，医療への自由なアクセス（無料を含めて），財源を税金に求めること，予算訓をとること，は変更せず，病院サービスの供給者である病院と，
病院サービスの購入者であるＨＡ及びGPファソドホールダーを分離し，両者の間に内部市場（intemal mar-ket）を導入することによって，
医療の質の改善，患者の満足度の増大，病院サービスの供給の効率化を目指したものであった．

②　ブレア政権のNew NHS

医療と社会サービスの壁を取り除くことを目指した.

1997年12月に発表された白書「Ｔｈｅ Ｎｅｗ ＮＨＳ」では，前回の改革で導入された「競争」の原理を否定し，「協力，協調」によって医療サービスを提供していく姿勢
を明らかにした．「競争」の代わりに協力と共同（パートナーシップ）がキイワードとなった．

ＮＨＳは1948年の創設以降，支払能力に関係なく，ニーズに基づいた医療サービスをすべての人に提供することを原則としてきた．ＮＨＳが国民の期
待に十分応えられなかったのは財源不足（従って医師・看護師等の不足）が原因であった。

ＮＨＳ予算を向こう５年間，毎年実質1/3％の割合で拡大させ（ＧＤＰの5.9％から7.6％へ；民間保険及び患者負担を加えるとＧＤＰの6.9％から8.6％へ），
この結果，多くの施設が近代化され、看護師や他のスタッフも役割が拡大し，2004年までに彼らの半数以上は薬剤を処方できるようになる

患者はＮＨＳに対してより大きな発言権をもつようになる．

ＮＨＳ改革に関する保守党と労働党の最大の相違点は民営化と内部市場である．労働党は選挙公約で内部市場を廃止するとしていたが，購入者と供給
者の分離や提供されるサービスの量と質に関する明確な合意の必要性については労働党も同意しており，GPファンドホールダーの廃止や民間医療保険
に対する税制優遇搭載の縮小などが実施されている．

医療費増加の抑制，サービスの有効性の向上，自見性や自助努力の推進，財源の選択肢の拡大，管理技術の改善，消費者の選択の拡大，などは政党にかかわらず重要な論点となり，この中で労働党は特に有効性の向上，サービスの質，消費者に対する感応度，などに力を入れている．

５、　まとめと日本への示唆

　・日本は医療費が少ないにもかかわらず，国民の健康水準は高い．ただし，これで日本の医療システムが効率的であるとは必ずしもいえない.
　・日本は病床数が際だって多く，平均在院日数が顕著に長い．入院サービスを利用する人は他の国より少ないが，入院した人はより長く入院している.
　・日本の医療制度は社会保険方式のフランスやドイツと類似しているが，専門医の位置づけや診療報酬支払制度でこれらの国と異なっている．
　・政府のコソトロールが強いために医療費が低い水準で収まっている点でイギリスと類似しているが，プライマリーケアを重視して様々なイノベーションを
　　行っているイギリスのＮＨＳとは大いに異なっている.
　・日本の高齢者の健康水準も悪くない．施設入所者の割合も平均的であるが，今後の介護サービスの需要動向によってはコストの大幅な増加が懸
　　念される．
　・日本では診療報訓点数表による価格コソトロールを中心にして医療費増加を抑制してぎたが，これまでの方法では不十分な点も多く，医療保険における
　　構造改革が求められている．

イギリスで医療費増加の抑制が他の先進国よりうまくいっている理由は，医療サービスの大部分を政府が支払うＮＨＳが占めているため支出をコントロール
しやすいからである．両国の供給体割に対するコントロール方針の違いは明らかであり，イギリスではＮＨＳシステムの下に需要サイドと供給サイドを同時に
政府がコントロールすることができる体制となっている．

他方，日本においては，医療需要はフリーアクセスによって患者の受診行動をあまりコントロールできず，かつ医療供給体制についても1980年代前半までは
病床規制もなかったために病床散のコントロールもできなかった．

イギリスでは1990年代以降，プライマリーケアを重視した様々なイノベーションが行われたが、患者の力は根本的には強くなっていない。　
医療サービスにおいては予防とプライマリーケアの重視，介護においても、予防を重視することが根本的な解決につながる。

日本においてもPKの分野において、戦略的なアプローチが望まれる。

Ⅴ　診断群分類導入の国際的動向と医療費への影響

ぱ　じ　め　に

万人の合意を得られるような改革を行うことは難しい．このような状況下で，関係者間で納得のいく合意形成がなされるためには，その根拠となる情報が不可欠である．

アメリカで開発された診断群分類DRG（Diagnosis Related Groups）は本来この情報標準化のためのツールであり，当初から支払いを目的として開発されたものではない．

これはわが国独自の診断群分類であるDPC（Diagnosis Procedure Combination）開発においても同様であり，両者の本来の目的に基本的な差はない．

相対的な評価をするためには共通のベースが必要であり，それが診断群分類である．

１、欧州における医療制度改革の動向

①　欧米諸国の医療制度の類型

第１のグループ～国レベルあるいは地域レベルでの税金を基盤として医療を政府の責任で提供するNational Health Service
　　　　　　　　　　　イギリスやスウェーデソなどの北欧諸国，及びカナダ，オーストラリア

第２のグループ～強制的な社会保険制度により医療を提供するビスマルクタイプ
　　　　　　　　　　　フランス，オランダ，ドイツ，オーストリア，ベルギー

第３のグループ～社会保険制度を採用していたがＮＨＳ的な仕組みに転換したイタリア，ポルトガル，スペインなどの南ョーロッパ諸国
　　　　　　　　　　　ＮＨＳをベースとしながらも，既得権としての社会保険制度や共済制度が並存する複雑な仕組みとなっている．

②　欧州における医療制度改革の背景

1970年代後半から1980年代にかけて医療計画の制定や総額予算制といったマクロ的な抑制策が取られた．

1980年代後半から，医療における消費者主権的な考え方の台頭，個々の医療サービスレベルでの質や効率性への関心の高まりなどに対応するために
ミクロレベルでの対策が取られるようになってきた．

1990年前後の市場主義的改革は期待されたような医療サービスの効率化はもたらさなかった。

1990年代後半以降は，医療提供体制の合理化と優先度設定が政策目標となり，具体的にはマネージドケア的な枠組みの導入やプライマリケアの重視，
一般医によるゲートキーピングの導入などが行われるようになってきている.

③欧州|諸国の医療制度改革の概要

イギリスやスウェーデンのようなＮＨＳタイプの国では，医療費については予算制限があるため，マクロレベルでの医療費抑制は容易であり，したがって
その増大が問題となることは少ない．むしろ，長い入院待ちに代表されるように，強い医療費制約による過少診療といった，
ミクロレベルでの非効率性が問題となってきた．

これらの国における医療政策の第１の課題は患者満足であり，この問題に対処するためにサービス供給側と支払側とを分離し，ＤＲＧなどの標準的な情報に基づ
いて，支払者が供給者と質・量に関する契約を結ぶ契約主義を導入し，供給者間の競争を喚起するという市場主義的な手法が採用されている．

フランス，ドイツ，オランダといった社会保険制度を採用している国においては，診療報酬の決定についてサービス提供側と支払側で契約を行う形式が
伝統的に採用されているが，情報が不十分な状況で複数の関係者がそれぞれの立場を主張するために制度改革に関する議論は常に紛糾し，大胆
な改革ができない状況にあった．

特に，保険者が複数あり，また医師組合も複数存在するフランスではこの傾向が強く，1996年のジュペプラソまでは，ほとんど全体的な改革が行われることは無かった．このような状況で合理的な合意形成を行うためには標準的な情報が必要であり，ＤＲＧをはじめとした情報システムの整備がこれらの国々では行われている．このように制度の違いを超えて診断群分類が多くの国で採用されてきているのが，現在の欧州諸国の状況である。

２、　欧米諸国における診断群分類の動向

診断群分類は病院における成果物を評価する目的で開発されたＤＲＧは，本来，病院のマネジメソトのためのツールであったが，そのコスト面での均質性が着目され，多くの国で医療費の配分や質の評価に用いられるようになってきた．

①　アメリ力
DRGの基本的な考え方は，患者を病名と提供されたサービスの種類の組み合わせによって分類することである．

各ＤＲＧの支払額＝各ＤＲＧの相対係数×基本償還額

各ＤＲＧの相対係数は当該ＤＲＧの平均コストを全体のＤＲＧの平均コストで除したもので，あるＤＲＧの相対係数が0.5であれば，
それは当該ＤＲＧのコストが全ＤＲＧの平均コストの半分であることを示している．

＜例＞
「開頭術，年齢17歳以上，外傷除く」は相対係数が3.8355，償蒼顔は13442ドル（基本償還額：約3500ドル）となっている．

包括支払いの対象はいわゆる病院費用の部分のみで，医師費用については別途＜資源基準相対価値表RBRVS＞という診療報酬表に基づいて支払われる。
ていることである．

DRG/PPSが導入されたことにより，メディケアとしては35％の節約効果があった（医療の質の低下はなかった。）～１９８０年代から多くの国でDRG導入を検討開始。

③～⑩　各国のDRG/PPSが導入の動向（略）

⑪欧米諸国における診断分類の動向の総括

第一段階～いずれの国も、導入の可能性について５～１０年の社会実験を実施している。

第二段階～いずれの国も、既存の医療制度の枠組みに洽う形で診断群分類の導入が図られている．すなわち，
　　　　　　　　当初は予算割と組み合わせて導入が図られている例が多い．しかしながら，制度の成熟化とともに，
　　　　　　　　　フランスやイギリスのように徐々にDRG/PPS方式に移行しつつある

ＤＲＧ分類の一般化を基準とするとイギリス（HRG），フランス（ＧＨＭ），ベルギー（AP,DRG），ポルトガル（HCFA-DRG），
オーストリア（LDF）などがヨーロッパ諸国においてＤＲＧ導入に成功した国としてあげることができる．
これらの国に共通している事項について整理すると以下のようになる．

　１）ＨＣＦＡ-ＤＲＧなど既存のシステムによる試行
　２）漸進的な導入
　3）ICD及び類似の疾病分類と診療行為分類の普及
　４）財政方式とは切り離した初期導入：　情報システムとして導入
　5）PPSではなく予算配分を目的とした広義の病院管理指標として利用
　６）現場担当者，特に医師が計画初期から関与
　７）医療機関における機能分化
　８）公的病院中心の急性期医療体制
　９）保険者（あるいは行政）の強いリーダーシップ
　10）診断群分類を専門的に扱う組織の創設

わが国でも2003年から特定機能病院等82施設，2004年からはそれに民間病院等62施設を加えた病院，
2006年度からはさらに調査対象施設が加わった合計360施設に対して，わが国独自の診断群分類であるDPCによる支払いが行われている．
　

Ⅵ、英米の医療政策評価と日本への示唆

１、政策評価とは

「政策を評価する」という意味ではなく，行政制度の一一部として組み込まれた「政策評価制度」である.

業績評価～行政が日々の活動の目標となるような数値を指標として設定し，それを行政自身がチェックし，外部からも行政の進展状況を見られるようにする．

プログラム評価～特定の政策の効果等についてさまざまな角度から評価を行うもの

２、政策評価導入の背景

①ニューパブリック・マネジメント
　1980年代以降に英国・ニュージーランドなどのアングロサクソソ系諸国を中心に行政実務の現場を通じて形成された革新的な行政運営の方法であり，
具体的には，以下のような要素からなるとされる　

　1）経営資源（入，予算）の使用に開する裁量を広げる代わりに，業績･成果による統制を行う.
　2）市場メカニズムを可能な限り活用する（民営化手法，エイジェソシー，内部市場などの契約型システム）.
　3）統制の基準を顧客主義へ変換する（住民をサービスの顧客）.
　4）統制しやすい組織に変革する（ヒエラルキーの簡素化）．これの１）の「業績・成果による統制」の重要な方法が政策評価である．

②　説明責任・情報公開の要請
行政に対する説明責任，情報公開への要求の高まり

③　政治主導からの脱却
政策決定過程における政治からの影響をできるだけ排除したいために，政策評価を実施し，その結果に基づいて政策決定をしたいという意向が
わが国の官僚にはあったとされる（

３、　英米における業績評価の概要と課題・争点

　以下各国の評価の実施状況は略～４まで

５、わが国への示唆

①厚生労働省の政策評価制度

「厚生労働省における政策評価に関する基本計画」（２００２年）に基づき、毎年評価を発表している。

おわりに

２００６年医療制度改革関連法～生活習慣病患者、予備軍の２５％減少、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平均在院日数の短縮

Ⅶ、　グローバル化の下での比較医療政策

はじめに

医療の領域においてもグローバル化は無縁でなく，技術開発・移転，人材開発・移動，さらには医療保険や病院企業，薬物の流通などで
国境を超えた活動が展開されている．　

医療政策が政治の課題として登場することになった

グローバル化が医療政策にどのような影響を与えているか，そして与えうるかについて検討する．

１、グローバル化と医療政策

①　グローバル化と医療政策

②グローバル化のもとでの医療への影響

需要サイド～健康問題の共有化，医療をめぐる共通の関心の深化，人々の空間移動の頻度増加，医療に関する情報のグロバル化，価値観の相互影響

供給サイド～医学知識の共有化，医療労働過程のグローバル化，医療経営の多国籍化

　（１）需要側への影響

世界において共通の健康問題が生じており，多くの社会がそれに直面している

・人口の高齢化に伴って慢性疾患が先進国・途上国両面での問題
・感染症のグローバルな流行は国境を越えた危機管理体制の見直しを要請した．
・精神疾患もまた多くの社会が抱えている問題
・公衆衛生へのグローバルな対応の必要性は高まっている。

西欧的食生活あるいはアメリカ発の清涼飲料が日本に導入され，遂に日本食が諸外国に導入されるなど，ライフスタイルにおける影響を無視することもできない

国境を越えた医療サービスについての情報がますます多く流通するようになっている．
＜例＞アメリカにおけるがん治療や小児医療をめぐる議論が日本のメディアで紹介された

インターネットの普及は，医療という地域的なサービスであり，情報共有の難しかった分野にも変化をもたらしている．たとえば，英語を公用語とす
る諸国においてその国の住民向けに発信された情報が，国境を越えて利用される．
米国国立医学図書館のオソライソデータベースPubMedおよび無料全文データを掲載しているPubMed Centralはイソターネットから世界中どこでも利用することができる．

20世紀末からのグローバル化の趨勢はりベラリズムの強化という側面をあわせもっていた．その意味では，医療を市場に委ねる考えが強力に台頭しても
不思議ではなかった．確かに，利用者負担の増加傾向が多くの国でみられ，それはりベラリズムヘの接近とみることができるが，
医療のアクセス保障に政府がどう関与すべきかは，継続した検討課題となってきた．

②供給側への影響

・医学知識の共有化の深化と迅速化
・スウェーデンの病院経営株式会社が複数の国家において医療機関の経営を行っている
・医療労働力の移動と再配置をもたらしており，先進諸国間の医療労働力の移動とともに途上国から先進諸国への労働力移動が生じている。

以下略

＜コメント＞

低成長経済下において、高齢化、生活習慣病等の非感染症の増加によって、医療費の負担が国民経済に重くのしかかってくる。これは、先進国では共通事項だが

開発国は人口の増加が同じく国民経済に重くのしかかってくる。代替医療を再評価し、統合医療を提唱しているワイルは、

＜医療制度を改革するだけではダメで、医療そのものを見直すべし＞

と指摘している。医療制度に関する専門書に目を通したのは初めてだが、ワイルの指摘していることがよ～く理解できました。

公的保険と民間保険をどのように組み合わせるか、評価方法をどうするか、と言うことをいくら弄り回しても、どうにもならないことを理解できました。

代替医療を再評価し、統合医療へ突き進む以外にないでしょう。

また、一方で、近年中にミネラルの重要性が科学的に明らかになり、超ミネラル水「おきじん」は統合医療の中に組み込まれてゆくことでしょう。

それにしても、データをもっと新しいのを掲載できなかったのでしょうか。